Keterangan :
Setelah mendaftar anda akan mendapat nomor pendaftaran (jangan lupa untuk dicatat). Untuk biaya pendaftaran (sebesar Rp. 300.000) dapat ditransfer ke Bank BRI Unit Cisarua a.n Akademi Kebidanan Al-Ikhlas
nomor rekening : 0913-01-035636-53-6.
Setelah ditransfer harap melakukan konfimasi di halaman konfirmasi pembayaran.

DATA MAHASIWA
Nama Lengkap  
Tempat Lahir  
Tanggal Lahir  
Jenis Kelamin  
Agama  
Telepon  
HP  
Email  
Alamat  

Nama Sekolah  
Jurusan  
Tahun Lulus  
Nama Orangtua/Wali  
Asal Informasi  
* Jika pilihan asal informasi dari TEMAN/KERABAT atau LAINNYA, tolong untuk mengisi kolom disampingnya.
   
PERNYATAAN : Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini sesuai dengan keadaan sebenarnya.